《廣東省工傷保險省內異地就醫結算管理辦法》政策解讀

為規范我省工傷保險省內異地就醫經(jīng)辦管理服務(wù)，切實(shí)保障工傷職工的救治權利，方便工傷職工有序就醫， 2021年12月，省人力資源和社會(huì )保障廳印發(fā)了《廣東省工傷保險省內異地就醫結算管理辦法》（粵人社規〔2021〕32號），從2022年4月1日起施行。現將《辦法》有關(guān)內容解讀如下：

一、什么是工傷保險省內異地就醫？

答：參保工傷職工經(jīng)批準轉參保地以外省內地級以上市的工傷保險服務(wù)協(xié)議機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“協(xié)議機構”）進(jìn)行工傷醫療、康復、配置輔助器具的，統稱(chēng)為“省內異地就醫”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省內異地就醫”）。

二、參保工傷職工在省內異地就醫前需要辦理什么手續？

答：參保工傷職工在省內異地就醫前需按規定辦理異地就醫備案登記。因醫療條件所限需要轉院到參保地以外省內地級以上市就醫的工傷職工進(jìn)行省內異地就醫轉診備案登記，填寫(xiě)《廣東省工傷保險參保職工轉診轉院備案表》連同相關(guān)資料報參保地經(jīng)辦機構同意后轉診轉院，參保工傷職工應當自批準之日起60日內完成轉診轉院手續；在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工或長(cháng)期駐外工作的工傷職工，申請異地就醫的，進(jìn)行省內異地就醫長(cháng)駐備案登記，填寫(xiě)《廣東省工傷職工異地居住（就醫）備案表》連同相關(guān)資料報參保地經(jīng)辦機構備案。

三、工傷保險省內異地就醫的報銷(xiāo)標準有什么規定？

答：按照“執行全省統一的工傷保險目錄和就醫地工傷保險基金支付價(jià)格標準”報銷(xiāo)，其中工傷保險目錄指廣東省工傷保險藥品目錄、診療項目及住院服務(wù)標準、醫用耗材目錄、工傷康復服務(wù)項目目錄、輔助器具目錄；就醫地工傷保險基金支付價(jià)格標準為收費標準、診查費和床位費支付限額。

四、省內異地就醫發(fā)生的工傷醫療費用的如何報銷(xiāo)？

答：工傷職工按規定在省內異地就醫發(fā)生的工傷醫療費用優(yōu)先采取聯(lián)網(wǎng)結算方式結算，即應由工傷保險基金支付的費用由接診的協(xié)議機構記賬后社保經(jīng)辦機構結算，工傷職工只需要支付個(gè)人自付費用（應由個(gè)人承擔的自費項目或超限額項目費用）；不能聯(lián)網(wǎng)結算的，采取零星報銷(xiāo)方式結算（即自費結算后持相關(guān)資料在參保地社保經(jīng)辦機構按規定辦理報銷(xiāo)）。

五、哪些人員省內異地就醫可納入工傷聯(lián)網(wǎng)結算？

答：完成工傷認定并按規定備案登記的以下三種類(lèi)型之一的工傷職工，在省內異地就醫時(shí)納入聯(lián)網(wǎng)結算范圍：

（一）因醫療條件所限需要到參保地以外省內地級以上市就醫的工傷職工；

（二）在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工；

（三）長(cháng)期駐外工作的工傷職工。

六、開(kāi)展省內異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算需具備的條件？

答：同時(shí)具備以下條件的工傷職工可以開(kāi)展省內異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算：

（一）參加工傷保險并依法繳納工傷保險費的；

（二）經(jīng)社會(huì )保險行政部門(mén)依法認定為工傷的；

（三）沒(méi)有終結工傷保險關(guān)系的；

（四）已按規定完成異地就醫備案登記的。

七、工傷保險協(xié)議機構類(lèi)型及省內異地就醫管理原則？

答：工傷保險采用“購買(mǎi)服務(wù)、協(xié)議管理”的方式實(shí)施工傷醫療、康復和輔助器具配置服務(wù)管理工作。各級工傷保險經(jīng)辦機構按照服務(wù)內容的不同，與符合條件的相應機構分別簽訂工傷醫療、康復、輔助器具配置等三種協(xié)議。工傷保險省內異地就醫協(xié)議機構按照“誰(shuí)簽訂誰(shuí)管理”的原則，實(shí)行屬地管理，由就醫地社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照《廣東省工傷保險醫療服務(wù)協(xié)議機構管理辦法》有關(guān)規定進(jìn)行管理。

八、工傷異地就醫備案人員如何就醫？

答：完成備案的工傷職工在省內異地協(xié)議機構就醫，應出示本人有效的社會(huì )保障卡或電子社保卡，由接診的協(xié)議機構通過(guò)省集中式系統查詢(xún)和辦理省內異地就醫身份確認和就醫登記。協(xié)議機構核對參保人身份后，從省集中式系統調取參保地異地就醫人員的備案登記等信息進(jìn)行核對，符合本辦法第五條情形的納入聯(lián)網(wǎng)結算，由協(xié)議機構為其辦理省內異地就醫登記或出院結算。

九、辦理備案登記是否需要選定協(xié)議機構？

答：參保人辦理備案登記時(shí)只需要選定就醫地市，不需要選定具體的協(xié)議機構。就醫地的工傷保險協(xié)議機構均作為省內異地就醫協(xié)議機構，全省工傷保險協(xié)議機構互認，無(wú)需跨市簽訂工傷保險服務(wù)協(xié)議。

十、備案信息出現變化需要辦理變更嗎？

答：工傷職工辦理了異地就醫備案登記后，因個(gè)人基本信息變更的，應及時(shí)向參保地經(jīng)辦機構申請變更。實(shí)施工傷聯(lián)網(wǎng)結算需要對工傷職工相關(guān)信息進(jìn)行系統校驗，工傷職工未及時(shí)申請變更將導致信息不準確，影響醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算；對信息不能及時(shí)更新導致無(wú)法聯(lián)網(wǎng)結算的，費用先由參保單位或職工墊付，出院（就診）后回參保地社會(huì )保險經(jīng)辦機構零星報銷(xiāo)。

十一、治療工傷過(guò)程中一并治療非工傷疾病的費用能報銷(xiāo)嗎？

答：協(xié)議機構應按照國家、省有關(guān)醫療服務(wù)規范和醫療衛生常規及“傷病分離”原則為工傷職工提供工傷醫療服務(wù)，要在診斷時(shí)準確區分“工傷傷情”與“非工傷傷情”。對工傷職工治療非工傷疾病所發(fā)生的費用、符合出院條件拒不出院繼續發(fā)生的費用、醫療就診中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規的醫療費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規定的費用，工傷保險基金不予支付。

十二、如何查詢(xún)廣東省工傷協(xié)議機構名單？

答：省人社廳官網(wǎng)、各地市人力資源和社會(huì )保障局官網(wǎng)按要求公布本省、本市工傷協(xié)議機構名單并定期更新。各級社會(huì )保險經(jīng)辦實(shí)體大廳窗口提供相應工傷協(xié)議機構名單查詢(xún)。